Форма 1

Форма 1
до Порядку організації

проведення спеціальної перевірки відомостей щодо осіб, які претендують

на зайняття посад, пов’язаних

із виконанням функцій держави
або місцевого самоврядування, затвердженого Указом Президента України

від 25 січня 2012 року №33/2012

ЗГОДА
на проведення спеціальної перевірки відомостей про особу,
яка претендує на зайняття посади, пов’язаної із виконанням
функцій держави або місцевого самоврядування

Я, _________________________________________________________,

(прізвище, ім’я та по батькові)

________________________________________________________________

(дата і місце народження)

зареєстрований (зареєстрована) за адресою ___________________________

________________________________________________________________

та фактично проживаю за адресою __________________________________

________________________________________________________________,

реєстраційний номер облікової картки платника податків* —________________________________________________________________

претендую на зайняття посади ______________________________________

________________________________________________________________

(найменування посади та  органу державної влади чи органу місцевого самоврядування)

і даю згоду на проведення спеціальної перевірки відомостей щодо мене, у тому числі відомостей, поданих особисто.

____ ____________ 20__ р.                                    ____________________

(підпис)

____________

* У разі відсутності реєстраційного номера облікової картки платника податків до згоди додається копія сторінки паспорта з відміткою про наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті).