Форма 2

Форма 2
до Порядку організації

проведення спеціальної перевірки відомостей щодо осіб, які претендують

на зайняття посад, пов’язаних

із виконанням функцій держави
або місцевого самоврядування, затвердженого Указом Президента України

від 25 січня 2012 року №33/2012

______________________________________________________

(найменування органу, до якого надсилається запит)

ЗАПИТ
про проведення спеціальної перевірки відомостей щодо особи, яка претендує на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій
держави або місцевого самоврядування

Відповідно до статті 11 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" просимо подати до _______________________________

(найменування органу державної влади чи органу

________________________________________________________________

місцевого самоврядування)

згідно з Порядком організації проведення спеціальної перевірки відомостей щодо осіб, які претендують на зайняття посад, пов'язаних із виконанням функцій держави або місцевого самоврядування, затвердженим Указом Президента України від ____  ___________               20__ року № ___________, відомості про

________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи, яка претендує на зайняття посади,

________________________________________________________________

дата і місце народження,

________________________________________________________________

серія та номер паспорта, ким і коли виданий,

________________________________________________________________

адреса, за якою особа зареєстрована, адреса місця проживання,

________________________________________________________________.

місце роботи)

Додаток: копії письмової згоди особи на проведення спеціальної перевірки, автобіографії, паспорта, інших документів залежно від компетенції органу на ___ арк..