Форма 3

Форма 3
до Порядку організації

проведення спеціальної перевірки відомостей щодо осіб, які претендують

на зайняття посад, пов'язаних

із виконанням функцій держави
або місцевого самоврядування, затвердженого Указом Президента України

від 25 січня 2012 року №33/2012

ДОВІДКА
про результати спеціальної перевірки відомостей щодо

___________________________, який (яка) претендує на зайняття

(прізвище, ім’я та по батькові)

_______________________________________________________________

(найменування посади та органу державної влади чи органу місцевого самоврядування)

Відповідно до статті 11 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" та Порядку організації проведення спеціальної перевірки щодо осіб, які претендують на зайняття посад, пов'язаних
із виконанням функцій держави або місцевого самоврядування, затвердженого Указом Президента України від __ _______ 20_ року № ___, ________________________________________________________________

(найменування органу державної влади чи органу місцевого самоврядування)

проведено спеціальну перевірку відомостей про ________________________________________________________________

                                                                               (прізвище та ініціали,

________________________________________________________________

дата і місце народження особи, яка претендує на зайняття посади,

________________________________________________________________,

пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування)

який (яка) зареєстрований (зареєстрована) за адресою __________________

________________________________________________________________

та фактично проживає за адресою __________________________________

_______________________________________________________________.

Для проведення спеціальної перевірки подавалися копії письмової згоди кандидата на зайняття посади на проведення спеціальної перевірки, автобіографії, паспорта, документів про освіту, вчені звання, наукові ступені, декларації про майно, доходи та витрати і зобов'язання фінансового характеру за минулий рік, медичної довідки про стан здоров'я, військового квитка, довідки про допуск до державної таємниці (у разі наявності), копії інших документів __________________________.

                                                                                                  (зазначаються у разі наявності)

Запити про надання відомостей про ____________________________

________________________________________________________________

(прізвище та ініціали особи)

надсилалися до __________________________________________________.

(найменування центральних органів виконавчої влади)

Інформації, що перешкоджає зайняттю _________________________

(прізвище та ініціали особи)

посади, пов'язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування _________________________________________________.

(не виявлено або виявлено (зазначити необхідне)